课本竟然讲错了?难怪学不会呼吸机

  先不说标准答案是不是准确,单论 P-IMV 模式早已不存在于任何主流呼吸机上,取而代之的是 P-SIMV。

  压力支持通气仅仅是 P-SIMV 模式下的一个参数 PSV。虽然有的课本会有 SIMV+PSV 模式的说法,但实际中没有一台呼吸机上可以找到「SIMV+PSV」的标示。

  大家都以为正常人胸廓+肺的总顺应性是 100 mL/cmH2O(0.1L 即 100 mL),如于第八版《生理学》所示:

  以麻醉科全麻的妇产科手术为例,病人没有肺部基础疾病,其压力时间曲线的波形如下图所示。

  BIPAP 是德尔格有创呼吸机的专利通气模式,类似于其他呼吸机的常用的 P-SIMV 模式;

  BiPAP 是飞利浦伟康无创呼吸机的「商标」,其不会出现在模式选择界面。 BiPAP 指代的是 S、ST、PCV、AVAPS 等一系列带有「吸气压力和呼气压力」设定的无创通气模式,与单水平正压通气 CPAP 相对应。 BiPAP 作为一个商标也不应该出现在非飞利浦伟康的无创呼吸机上。

  这本参考书把 BIPAP 作为无创通气讲解。IPAP 和 EPAP 分别代表吸气压力和呼气压力,是无创呼吸机的叫法,其不应该出现在 BIPAP 模式中。

  参考书对于呼吸模式的混淆会直接导致临床运用的混乱,如下图所示,某科室制定的抢救流程中,BIPAP 作为无创通气使用。

  如下图,实际常见到用德尔格有创呼吸机 BIPAP 模式给患者进行无创通气。

  上面的两个问题是课本的「硬伤」,还有一些问题是课本对于重点强调的不够。比如下面这个来源于群里的 ARDS 的病例。

  ARDS 患者多为 I 型呼吸衰竭,会出现过度通气、大潮气量以代偿缺氧。临床工作中讨论小潮气量通气的最重要的前提是:「肌松镇静,没有自主呼吸」。

  但是在课本中介绍小潮气量通气时,却没有看到「肌松镇静」的强调。虽然在后续的镇静相关章节中有介绍这一点,但是对于大多数没有看完全书的医务人员来说,就很不理解了,「为什么小潮气量的要求达不到?」

  管床医生希望能够看到正常的呼吸力学波形,实际中用夹板模肺模拟是这样的(见下图),可以看到峰压和平台压。

  红色方框就是管床医生希望看到的「正常波形」。但同样,实现这种波形的最重要前提就是:「肌松镇静,没有自主呼吸,使用容量控制通气模式,流速方波」。

  所以在没有自主呼吸的模肺上面这种波形容易实现,在存在明显自主呼吸的患者身上,这种波形就不容易看到了。课本上没有突出这个前提。

  课本中很多知识点都是在 「肌松镇静」这个前提下实现的,包括大家头疼的呼吸环。

  由于实际中大多数病人不需要完全的肌松镇静,所以结合临床工作大家就有了「看不懂书」的感觉。

  呼吸机进展很快,不同的呼吸机参数不同,还会出现很多新技术,也会抛弃很多旧的技术,比如开篇提到的 P-IMV 模式。

  不会有一本课本能够做到面面俱到。比如课本对于 CPAP 模式的介绍如下图所示。

  在飞利浦伟康的无创呼吸机上, CPAP 的描述与课本一致;但在飞利浦伟康的有创呼吸机上,它的 CPAP 模式却不是「只提供一恒定的压力」,它包括呼气末正压(PEEP)和压力支持(PSV)两个压力水平。类似于无创呼吸机的双水平正压通气(BiPAP)。

  如果读到这里大家觉得 CPAP 模式搞清楚了,但实际中又不一样,因为大多数有创呼吸机的 CPAP 模式叫 SPONT,这个常见的呼吸机名词在课本上却很难找到。呼吸机上同意不同名,同名不同意的现象多见。

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