NEJM综述:呼吸机相关肺损伤

  近日,一篇发表在《NEJM》上的综述,就呼吸机相关肺损伤的发生机制,生物和生理学改变,临床治疗方法等进行了详细阐述【原文下载】。

  呼吸肺并不是新兴词语,1967年就已出现。最近,机械通气可在之前已受损的肺中引起损伤加重、可在正常的肺中引起损伤再度受到关注。这种损伤的病理学特点为炎性细胞浸润、透明膜、血管通透性增加及肺水肿。机械通气引起的各种肺部改变被总称为呼吸机诱导肺损伤。这些由机械通气引起的肺部改变被称为呼吸机相关性肺损伤。

  然而,本世纪早期才有一项研究显示,设计用于使这种损伤最小化的通气策略降低了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的死亡率,从而证实了成人中呼吸机诱导肺损伤的临床重要性。

  对呼吸机诱导肺损伤重要性的认识使给予机械通气的基本原则发生了显著变化。此前机械通气的目的是使呼吸功最小的同时维持气体交换,已确立的另一个目标是:提供气体交换,在呼吸机诱导肺损伤最小的情况下维持生命。

  在理论上,所有接受呼吸机支持的患者均应从使呼吸机诱导肺损伤最小化的策略中获益,但重要的是要牢记各种减轻肺损伤的策略对其他重要生理学或临床现象的影响(如肺保护策略对血流动力学的影响)。双肺相对正常的患者是否应接受小潮气量通气是一个特别值得注意的问题。对于无损伤(正常)的肺,只要给予的压力和牵张低于损伤阈值,以相对较低压力给予的相对较大的潮气量是可以耐受的。特定的阈值尚不确定,但近期的一项荟萃分析显示,在无ARDS的患者中,较小潮气量的通气可能与转归改善相关。虽然这些数据提示应广泛采用肺保护性通气策略,但理想的通气策略仍有待确定,而在这些策略成为标准实践之前,需要进行更多的、具有决定性意义的研究。

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